HFD tydliggör beviskravet för nedsatt arbetsförmåga vid psykiatriska tillstånd

sjukvard-beviskravet-for-nedsatt-arbetsformaga-vi-psykiatriska-tillstand.jpg

Enligt Högsta förvaltningsdomstolen krävs det för att ha rätt till sjukpenning vid ett psykiatriskt tillstånd att det redovisas undersökningsfynd som bygger på annat än uppgifter från den försäkrade. Vår expert Martina Axmin analyserar målet.

Lagstiftningen

Av 27 kap. 2 § första stycket socialförsäkringsbalken (SFB) framgår att en försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel.

Enligt 27 kap. 25 § SFB ska den försäkrade styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukperiodens första dag genom att lämna in ett läkarintyg till Försäkringskassan.

Även tillämpningen av bestämmelserna om skydd för sjukpenninggrundande inkomst i 26 kap. 17 § SFB var aktuella i underinstanserna.

Händelser

En kvinna var sjukskriven på grund av utmattningssyndrom. När hon ansökte om fortsatt sjukpenning efter 180 dagars sjukskrivning beslutade Försäkringskassan att hon inte hade rätt till sjukpenning eftersom arbetsförmågan inte var nedsatt på grund av sjukdom i förhållande till normalt förekommande arbeten utan krav på kognitiva funktioner. Försäkringskassan framhöll att det inte i läkarintyget fanns några av läkaren verifierade undersökningsfynd eller utredningsresultat beträffande omfattningen av diagnosen och hur denna påverkade arbetsförmågan mer än uppgifter från ett självskattningsformulär.

Kvinnan överklagade till Förvaltningsrätten i Härnösand, som ansåg att kvinnan gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga var helt nedsatt. Rättens ordförande var skiljaktig och ville avslå överklagandet. Försäkringskassan överklagade till Kammarrätten i Sundsvall.

Kammarrätten, som ändrade förvaltningsrättens dom och fastställde Försäkringskassans beslut, anförde att det medicinska underlaget i hög grad bestod av kvinnans egna uppgifter samt att det saknades verifierade undersökningsfynd eller observationer som tydligt beskrev hennes aktivitetsbegränsningar och att det därför inte visats att hennes arbetsförmåga var nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom.

Kvinnan överklagade till HFD, där det antecknas att Försäkringskassan anser att kvinnan numera gjort sannolikt att hennes arbetsförmåga var helt nedsatt på grund av sjukdom under perioden. HFD gör ingen annan bedömning, upphäver kammarrättens dom och fastställer förvaltningsrättens avgörande.

Kommentar

HFD definierar frågan i målet till om det för att få rätt till sjukpenning vid ett psykiatriskt tillstånd krävs att det i det medicinska underlaget redovisas undersökningsfynd som bygger på något annat än uppgifter från den försäkrade. Ett annat, och möjligen enklare, sätt att uttrycka frågeställningen hade varit vad som krävs för att en försäkrad ska ha uppfyllt beviskravet som gäller för rätt till sjukpenning.

HFD tar inledningsvis upp frågan om bevisbörda och beviskrav och konstaterar att bestämmelsen i 27 kap. 25 § SFB, där det stadgas att den försäkrade ska styrka att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom genom ett läkarintyg, är en regel som lägger bevisbördan på den försäkrade men som inte reglerar beviskravet.

Det är relativt kännetecknande för diskussioner om bevisning att det råder en viss förvirring kring begreppen. Det är i och för sig inte så konstigt; dels förekommer ibland väldigt många termer för att uttrycka samma sak, dels är vissa frågor ofta oreglerade. Samma term används dessutom i olika sammanhang och betyder då olika saker. Ett sådant exempel är just uttryck för beviskrav. HFD slår fast att beviskravet för rätt till sjukpenning är att den försäkrade gör de angivna förhållandena sannolika.

Andra termer för att uttrycka beviskrav kan vara att något ska göras antagligt, övervägande sannolikt, att något klart ska framgå eller att det ska vara – just det – styrkt. Mot den bakgrunden är det tydliggörande att HFD konstaterar att ordvalet att den försäkrade ska styrka sin sjukdom inte innefattar ett beviskrav. Samtidigt torde det sedan gammalt vara en etablerad uppfattning att beviskravet för rätt till sjukpenning är just sannolikt, något som för övrigt anses gälla för många måltyper som hanteras av de allmänna förvaltningsdomstolarna.

Vad som däremot innefattas i begreppet sannolikt är knappast enhetligt utan måste hanteras i sitt eget sammanhang. Vad som är sannolika skäl för en ansökan om uppehållstillstånd och vad som är sannolika skäl för ett påstående om nedsatt arbetsförmåga är två olika saker, för att inte tala om vad som är sannolika skäl för ett påstående om brott när åklagaren begär en misstänkt häktad.

Den andra delen av HFD:s resonemang tar avstamp just i vad som ska krävas för att uppfylla beviskravet sannolikt för rätt till sjukpenning. HFD börjar med att konstatera att det viktigaste underlaget för prövningen är läkarintyget. Därefter går domstolen över till att bedöma innehållet och resonemanget ska rimligen ses mot bakgrund av den metodik som Försäkringskassan normalt använder för att bedöma den försäkrades arbetsförmåga, den så kallade DFA-kedjan: Diagnos, Funktionsnedsättning, Aktivitetsnedsättning. Metoden innebär att läkaren i sitt intyg utöver att ställa diagnos även ska beskriva funktionsnedsättningen och de aktivitetsbegränsningar som följer av denna. Försäkringskassan beskriver den på sin hemsida på följande sätt: ”Aktivitetsbegränsningen ska beskrivas så att man förstår att den är en följd av angiven diagnos, observationer vid undersökningen (status) och av beskriven funktionsnedsättning. Kedjan ska hänga ihop, orsakssambandet ska vara rimligt.”

Metoden är väl etablerad men inte helt okontroversiell. Det allmänna ombudet för socialförsäkringen har tidigare kritiserat att Försäkringskassan uppställer krav på orsakssamband i kedjan och konstaterat att även om man i så hög grad som möjligt ska utgå från undersökningsfynd, tester och observationer finns det inte något ovillkorligt krav att det ska finnas sådana för att sjukpenning ska kunna medges (se Kammarrätten i Stockholms avgörande i mål 9520-18). Även Riksrevisionen har sedan tidigare i en granskningsrapport konstaterat att DFA-kedjan inte är optimal då det gäller psykiatriska diagnoser (se RiR 2018:11). I det sammanhanget kan man konstatera att i Socialstyrelsens riktlinjer för hur läkarintyg ska utformas (HSLF-FS 2018:54) finns det inget stöd för den prövningsmodell Försäkringskassan lanserat. Samtidigt har den alltså fått stor genomslagskraft.

Det är alltså rimligen mot den bakgrunden som HFD konstaterar att ett läkarintyg vid psykiatriska tillstånd med nödvändighet i stor utsträckning måste utgå från de uppgifter den försäkrade lämnar och inte i samma utsträckning som vid somatiska sjukdomar kan innehålla en beskrivning och bedömning av undersökningsfynd. Även om läkaren ska göra en bedömning och beskrivning krävs alltså inte enligt domstolen att det redovisas undersökningsfynd som bygger på annat än läkarens iakttagelser och uppgifter från den försäkrade.

Det är en grundläggande utgångspunkt för svenska förvaltningsmyndigheter att lika fall ska behandlas lika. Att utveckla metodstöd för att få till en likformig bedömning och likartad handläggning är därför i grunden lovvärt. Ett problem inställer sig dock när myndigheterna inför sådana metoder när det handlar om bedömningen av bevisning och bevisfrågor. Den fyrkantighet som sådana metoder med nödvändighet uppvisar kommer nämligen i konflikt med den grundläggande bevisvärderingsprincipen i den svenska rättsordningen, att vi har en fri bevisvärdering och att allt är tillåtet som bevis. HFD:s avgörande är välgörande på den punkten, det vill säga att man slår fast att det inte krävs en viss metodik eller en viss typ av fynd eller bevisning för att beviskravet ska anses uppfyllt. Avgörandet innebär också att läkarens professionella bedömning ställs mer i centrum i stället för en mer schematisk redovisning av undersökningsfynd och orsakssamband och en mer formalistisk syn på hur bevisning ska värderas.

Prejudikatets värde består kanske främst i att HFD tydliggör beviskravet för nedsatt arbetsförmåga och att det inte går att ha en formalistisk syn på hur man kan uppfylla det beviskravet. När det däremot kommer till bedömningen i det uppsläppta fallet konstaterar HFD något lakoniskt att båda parter numera är ense om att kvinnans arbetsförmåga är helt nedsatt. Vilka bedömningar som läkaren måste göra och vilka uppgifter den försäkrade måste lämna återstår följaktligen för praxis att hantera även i framtiden.

Av Martina Axmin, jur.dr i socialrätt och bitr. universitetslektor vid Lunds universitet.
Ursprungligen publicerad i JP Sjukvårdsnet.

Ny praxis och lagändringar kan ha tillkommit sedan texten skrevs. De senaste uppdateringarna och hur dessa påverkat rättsområdet hittar du alltid i relevant informationstjänst.

Publicerad 22 dec 2022

Martina Axmin

Jur.dr i socialrätt och postdoktor vid Lunds Universitet

Anmäl dig till vårt nyhetsbrev inom hälso- och sjukvårdsrätt och hälsoskydd:

Se vår integritetspolicy

Upptäck mer

Kurser

Tjänster

  • JP Sjukvårdsnet

    Tjänsten med komplett information om juridiken för dig som jobbar inom hälso-​ och sjukvården.
  • JP Livsmedelsnet

    Informationstjänsten för dig som arbetar med offentlig livsmedelskontroll, livsmedelshantering eller andra frågor på livsmedelsområdet.
  • JP Miljönet

    Informationstjänsten för dig som arbetar med miljöfrågor inom offentlig eller privat sektor.

Nyheter

Annika Pallvik Fransson har skrivit en ny lagkommentar till smittskyddslagen. Vi passade på att ställa några frågor till Annika om hennes arbete med kommentaren. Läs intervjun här!

11 jan 2023

Nästa år blir undersköterska en skyddad yrkestitel. I en ny promemoria lämnas därför förslag till en ändring i förordningen om statsbidrag till folkbildningen.

12 dec 2022

Arbetsmiljöverket ska inspektera cirka 70 av landets akutsjukhus. Bakgrunden är de arbetsmiljöproblem som rapporterats från flera sjukhus, ofta kopplade till hög arbetsbelastning.

28 okt 2022