I en dom från Regeringsrätten rörande disciplinpåföljd för en tandläkare (mål nr 4348-07) aktualiserades frågan om åtgärd att begära förhandsprövning kan utgöra grund för åläggande av disciplinpåföljd. Regeringsrätten behandlade även frågan om ställande av en preliminär diagnos och i anslutning till denna anvisande av viss terapi kan föranleda ansvar när terapin inte utförts och det inte heller är säkert att den skulle ha genomförts om behandlingen fått fortsätta. I denna artikel refererar Anders Thunved domen. Han redogör också för sina reflektioner över det aktuella rättsfallet. Anders Thunved var juridiskt ombud i målet.
Efter en anmälan från Socialstyrelsen beslutade Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) den 23 november 2004 att ålägga en tandläkare disciplinpåföljd. Enligt nämnden hade tandläkaren, innan han undersökt patienten fullständigt, fastställt diagnos och terapi samt förberett vården med ansökan till Försäkringskassan och bokat tid för tandutdragning. Tandläkaren hade varit i färd med att utföra en omfattande terapi som han inte haft fullgott underlag för. Trots att den planerade behandlingen aldrig utfördes fann nämnden att påföljden inte kunde bli någon annan än en varning.
Tandläkaren överklagade beslutet till länsrätten. Socialstyrelsen motsatte sig bifall till överklagandet. I dom den 30 november 2005 avslog länsrätten överklagandet utan närmare motivering.
På talan av tandläkaren meddelade kammarrätten prövningstillstånd i målet. I kammarrätten förklarade tandläkaren att den ifrågasatta behandlingen inte genomförts och att det inte var säkert att behandlingen skulle ha genomförts om han beretts tillfälle till fortsatta undersökningar. Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet. I dom den 30 maj 2007 avslog även kammarrätten överklagandet utan närmare motivering.
Regeringsrätten meddelade prövningstillstånd i målet. Tandläkaren framhöll att det inte var visat att han hade tagit slutlig ställning till vilken behandling som skulle ges patienten. Det gick inte att i efterhand utreda vilken diagnos som hade blivit den slutliga om behandlingen fått fortsätta. Målet gällde därmed den principiellt viktiga frågan om ställandet av en preliminär (tentativ) diagnos i sig kan vara ansvarsgrundande. Målet gällde även frågan om – i anslutning till en preliminär diagnos – anvisandet av viss terapi kunde föranleda ansvar när terapin inte utförts och det inte heller är säkert att terapin skulle ha genomförts om behandlingen fått fortsätta.
Socialstyrelsen medgav nu bifall till överklagandet.
Regeringsrätten fann i dom den 9 mars 2009 inte annat visat än att tandläkaren ställt en preliminär diagnos, avsedd att följas av ytterligare undersökning samt att han informerat patienten om detta och om vilken behandling han föreslog. Han hade vidare bokat tid för att dra ut en tand som ostridigt måste tas bort samt begärt förhandsprövning hos Försäkringskassan av en fortsatt mera långtgående behandling. Inga vidare undersöknings- eller behandlingsåtgärder utfördes dock eftersom patienten bröt kontakten.
Regeringsrätten slog fast att tandläkarens åtgärd att begära förhandsprövning hos Försäkringskassan av en omfattande och ännu inte fullt utredd behandling inte hade någon betydelse för säkerheten inom hälso- och sjukvården. Den kunde därmed, oavsett hur man bedömde lämpligheten som sådan, inte utgöra grund för att ålägga honom disciplinpåföljd.
Vad som i övrigt lades tandläkaren till last avsåg inledande undersökningar samt förberedelser för en mera omfattande behandling, vilken förutsatte ytterligare undersökningar och konsultationer. Dessa kunde emellertid inte genomföras eftersom patienten bröt kontakten. Det var ovisst vilken behandling som slutligen skulle eller borde ha getts patienten om vården fått fortsätta. Någon påtaglig risk för att patientens liv eller hälsa satts i fara enbart genom tandläkarens inledande åtgärder syntes inte ha förelegat.
Regeringsrätten fann det därmed inte styrkt att tandläkaren brustit i någon skyldighet som haft betydelse för säkerheten i vården. Det fanns således inte förutsättningar att ålägga tandläkaren disciplinpåföljd. Överklagandet bifölls.
Regeringsrätten upphävde underinstansernas avgöranden och undanröjde varningen.
Kommentar
Regeringsrätten förklarar i domen att åtgärden att begära förhandsprövning inte har någon betydelse för säkerheten inom
hälso- och sjukvården och att den därför inte kan utgöra grund för att ålägga någon en disciplinpåföljd. Uttalandet är viktigt inte minst eftersom det undanröjer den oklarhet som hitintills har rått hos ansvarsnämnden i den frågan.
Enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) skall disciplinpåföljd komma i fråga endast när åligganden som har direkt betydelse för säkerheten i vården inte följs. Det innebär att det särskilda disciplinära ingripandet bör reserveras för fel som har med personalens medicinska verksamhet att göra. Det är främst i de fall då patientens liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. För disciplinansvar krävs därutöver att hälso- och sjukvårdspersonalen åsidosatt en sådan skyldighet som framgår av bl.a. 2 kap. 1 § första stycket LYHS eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården.
Som förutsättning för disciplinansvar enligt LYHS gäller vidare att det handlande som läggs en yrkesutövare till last har nått ett sådant skede där brister i yrkesutövningen riskerar att få konsekvenser för patientsäkerheten. Förberedande åtgärder av olika slag kan inte alltid anses ha en sådan karaktär, även om ett fullföljande av en tänkt undersökning eller behandling skulle kunna få stor betydelse för en patients liv eller hälsa. Avgörande blir, som framhålls i domen, om omständigheterna i det enskilda fallet medför att det objektivt sett förelegat en risk för patientens liv eller hälsa.
Beviskraven skall ställas högt i disciplinmål. För att disciplinpåföljd skall kunna åläggas någon krävs att full bevisning föreligger i den mening att de faktiska omständigheter som är föremål för bedömning skall vara styrkta (se RÅ 1990 ref. 108).
I det föreliggande målet framkom inte något som gav stöd för antagandet att tandläkaren åsidosatt patientsäkerheten.
Anders Thunved
F.d. hovrättslagman och byråchef vid JO