Referat med expertkommentar
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 2008-09-17, ärende nr 2007/3383:A7
Referat
En vårdcentralsläkare förskrev vid upprepade tillfällen vanebildande läkemedel till en patient, som genom dom hade ålagts att ha kontakt med psykiatriska öppenvården. HSAN riktade allvarlig kritik mot läkaren, som ålades en varning. Bl.a. menade HSAN att läkaren hade agerat omdömeslöst och icke professionellt.
En läkare vid en vårdcentral förskrev vid upprepade tillfällen från mars till september 2006 höga doser av narkotikaklassade läkemedel såsom Iktorivil, Flunitrazepam och Stesolid till en patient. Patienten var dömd till skyddstillsyn och hade genom domen förelagts att ha regelbunden kontakt med Rättspsykiatriska öppenvården (RPÖV) eller den psykiatriska öppenvården. Trots att läkaren informerades om detta samt om att hans förskrivningar ansågs olämpliga vid patientens sjukdomsbild, upphörde läkaren inte med sina förskrivningar förrän i september 2006.
Efter att ha utrett saken anmälde Socialstyrelsen ärendet till HSAN och yrkade att läkaren skulle åläggas en disciplinpåföljd. Enligt Socialstyrelsen hade läkaren genom sina förskrivningar medverkat till att patienten inte fullföljde de kontakter med psykiatrisk öppenvård, som han var skyldig att ha. Förutom att de frikostiga läkemedelsförskrivningarna inte skedde enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, ansåg Socialstyrelsen att journaldokumentationen var mycket bristfällig och att kontakten med patienten hade skett på ett icke professionellt sätt. Exempelvis hade vid flera tillfällen längre samtal skett utanför ordinarie kontorstid och läkaren hade under sin semester haft så gott som daglig telefonkontakt med patienten. Läkaren hade vid konfrontation uppgett att han behandlade patienten för en misstänkt epilepsivariant samt att han ifrågasatte tidigare ställd diagnos (schizofreni). Detta framgick dock inte av patientjournalen och läkaren hade inte remitterat patienten vidare till en specialist i psykiatri för diagnos. Inte heller hade läkaren utrett den uppgivna epilepsin. Socialstyrelsen hade i sin utredning även granskat läkarens förskrivningar i allmänhet och kommit fram till att han generellt sett inte föreföll överförskriva vanebildande läkemedel.
Läkaren ansåg inte att han hade handlat felaktigt och anförde sammanfattningsvis att anledningen till att han hade tagit sig an patienten var att det hade uppstått en förtroendekris mellan patienten och den psykiatriska öppenvården. Patienten uppmuntrades dock hela tiden till vidare kontakt med psykiatrisk öppenvården. Läkemedelsförskrivningarna utgjorde en nedtrappning, då patienten intog stora mängder vanebildande läkemedel som var införskaffade på egen hand. De dåvarande rådande omständigheterna tillät inte vidare utredning av epilepsin.
HSAN fann sammanfattningsvis att läkaren hade tagit på sig ett stort ansvar genom att ifrågasätta diagnos och behandling från såväl RPÖV som psykiatrins öppenvård och kritiserade honom för sitt icke professionella förhållningssätt. HSAN konstaterade att läkarens agerande försvårade arbetet för de instanser som hade behandlingsansvar för patienten och framhöll att han inte ens vid möte med Socialstyrelsens representanter hade kunnat acceptera kritik mot sitt agerande. Läkaren ålades en varning.
Matilda Björlingson
Kommentar
Beslutet är ett exempel på hur allvarligt såväl Socialstyrelsen som HSAN ser på överförskrivning av beroendeframkallande medel. Bensodiazepiner, och särskilt flunitrazepam, har förutom denna egenskap dessutom rusgivande och hämningslösande effekt vilket minskar individens förmåga att kontrollera sina aggressiva impulser. I ett fall som detta, där patienten genom den dömda misshandeln visat sig ha brister i just denna impulskontroll, är sådana ordinationer således förenade med extra stora risker.
Att en patient samtidigt behandlas av flera läkare (eller annan hälso- och sjukvårdspersonal) är varken förbjudet eller ovanligt, men inom beroendevården och även då det gäller andra psykiska störningar är risken stor att den enes terapeutiska strategier undermineras av den andre. Inte minst beroendepatienter, och alldeles särskilt sådana som är mer eller mindre tvingade till vård och behandling, har ofta bristande motivation och suget efter rus och tillfällig ångestlindring är svårbemästrat. Detta medför att manipulativt och pockande beteende ligger nära till hands och sådant kan vara svårt att avslöja eller stå emot för en behandlare med en alltför personlig, kanske rent av privat, relation till sin patient. En sådan underminering av RPÖV:s strategier tycks ha blivit fallet i detta ärende.
Hur ska man se på läkarens omfattande extracurriculära kontakter med patienten? Sådana var för inte så många decennier sedan ett alls icke ovanligt förhållningssätt inom såväl sjukvård som socialtjänst. Den tidens vårdideologier byggde mycket på personlig kontakt av allmänt stödjande karaktär som inte sällan var oklart avgränsade från rent privata relationer. Frågan om förhållandet mellan det personliga och det privata, professionell distans och förtrolig närhet är bland det allra svåraste i kontakten med bl. a. beroendepatienter, missbrukare och personlighetsstörda och att professionella behandlare ger för lite eller för mycket av det ena eller det andra kritiseras dagligen i media och andra fora. Det förhållande att läkaren inte generellt tycks överförskriva beroendeframkallande medel tyder onekligen på att han inte kunnat hålla sin professionella distans till just denna patient, men frågan är om detta skulle ha klandrats om det inte hade stört den behandling patienten enligt sin dom var skyldig att underkasta sig.
I de av läkaren förda journalerna finns ingen dokumentation av de diagnostiska och terapeutiska överväganden han muntligen påstått sig ha gjort. Brister i journalföringen är en av de allra vanligaste orsakerna till kritik från såväl Socialstyrelsen som HSAN.
Stefan Skagerberg
Specialist i allmänpsykiatri, tidigare medicinsk rådgivare vid Kriminalvårdens huvudkontor